Заявление  о присвоении (подтверждении) класса энергетической эффективности многоквартирного дома
Заявитель		
	(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование юридического лица (в том числе фирменное наименование), фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя, физического лица)	
в лице руководителя		
	(для юридического лица указать фамилия, имя, отчество руководителя полностью)	
	
(указывается адрес заявителя с указанием индекса)	
Контактный телефон(ы):		
Факс:		
Адрес электронной почты:		
Прошу присвоить (подтвердить) класс энергетической эффективности многоквартирного дома по адресу: ________________________________________________________________________
Приложение: опись прилагаемых документов на __ листах в __ экземпляре.
Дата заполнения	                «		»  		20		г.		
					
(указывается: наименование должности руководителя юридического лица; индивидуальный предприниматель)		(подпись, печать)		(расшифровка подписи) 	

Приложение к заявлению

Опись
прилагаемых документов

от ____________________________________________________________________
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
юридического лица (в том числе фирменное наименование), Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя)
к заявлению о ________________________________________________________
(присвоении (подтверждении) класса энергетической эффективности многоквартирного дома, пересмотре класса энергетической эффективности многоквартирного дома)

№ п/п	Наименование документа	Количество листов	

			

                                           ______________ /______________/
                                                                                                                                (подпись)                         (Ф.И.О.)

«___» _________ 20__ г.                 М.П.

Документы принял
                                           ______________ _________________
                                                                         (подпись)                        (Ф.И.О.)